FUNKTIONELLE MEDIZIN WÜRZBURGFragebogen

Fragebogen

Persönliche Daten

Kernprobleme

Eigenanamnese

Vegetative Anamnese

Probleme

Wenn Durchschlafprobleme, Erwachen um welche Uhrzeit etwa? Zwischen

und

Stimmung:

Erinnerung und Sprache:

Müdigkeit:

Ernährung:

Starkes Verlangen nach

,

,

und/oder

?

 

Haut / Nägel / Mund

Kopf

Augen

Gehör

Nase

Herz

?

Verdauung

Extremitäten

Zusatzfragen Frauengesundheit

Regelanamnese

Beschwerden vor der Monatsblutung

Verhütung

Schwangerschaften

Weitere Anmerkungen

Datenschutzhinweis: Der Fragebogen wird auf Ihrem Rechner verschlüsselt und erst in der Praxis wieder entschlüsselt.